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FICHA INSCRIPCION EQUIPOS PARA CAMPEONATO ARGENTINO RAFTING 2011-2012
Nombre (1):................................................................................................................
Apellido: .................................................................................................................
Fecha de Nacimiento: .........../............/............
EDAD: ..........................................................
SEXO: .........................................................
NACIONALIDAD: ...................................................................................................
D.N.I. / CEDULA FEDERAL/ PASAPORTE: ..................................................................
ESTADO CIVIL: .....................................................................................................
HIJOS: (CANTIDAD) : ............................................................................................
DOMICILIO REAL: ..................................................................................................
LOCALIDAD: ........................................................................................................
PROVINCIA: .........................................................................................................
E-MAIL: .................................................................................................................
Nombre (2):................................................................................................................
Apellido: .................................................................................................................
Fecha de Nacimiento: .........../............/............
EDAD: ..........................................................
SEXO: .........................................................
NACIONALIDAD: ...................................................................................................
D.N.I. / CEDULA FEDERAL/ PASAPORTE: ..................................................................
ESTADO CIVIL: .....................................................................................................
HIJOS: (CANTIDAD) : ............................................................................................
DOMICILIO REAL: ..................................................................................................
LOCALIDAD: ........................................................................................................
PROVINCIA: .........................................................................................................
E-MAIL: .................................................................................................................
Nombre (3):................................................................................................................
Apellido: .................................................................................................................
Fecha de Nacimiento: .........../............/............
EDAD: ..........................................................
SEXO: .........................................................
NACIONALIDAD: ...................................................................................................
D.N.I. / CEDULA FEDERAL/ PASAPORTE: ..................................................................
ESTADO CIVIL: .....................................................................................................
HIJOS: (CANTIDAD) : ............................................................................................
DOMICILIO REAL: ..................................................................................................
LOCALIDAD: ........................................................................................................
PROVINCIA: .........................................................................................................
E-MAIL: .................................................................................................................
Nombre (4):................................................................................................................
Apellido: .................................................................................................................
Fecha de Nacimiento: .........../............/............
EDAD: ..........................................................
SEXO: .........................................................
NACIONALIDAD: ...................................................................................................
D.N.I. / CEDULA FEDERAL/ PASAPORTE: ..................................................................
ESTADO CIVIL: .....................................................................................................
HIJOS: (CANTIDAD) : ............................................................................................
DOMICILIO REAL: ..................................................................................................
LOCALIDAD: ........................................................................................................
PROVINCIA: .........................................................................................................
E-MAIL: .................................................................................................................
Nombre (5):................................................................................................................
Apellido: .................................................................................................................
Fecha de Nacimiento: .........../............/............
EDAD: ..........................................................
SEXO: .........................................................
NACIONALIDAD: ...................................................................................................
D.N.I. / CEDULA FEDERAL/ PASAPORTE: ..................................................................
ESTADO CIVIL: .....................................................................................................
HIJOS: (CANTIDAD) : ............................................................................................
DOMICILIO REAL: ..................................................................................................
LOCALIDAD: ........................................................................................................
PROVINCIA: .........................................................................................................
E-MAIL: .................................................................................................................
Nombre (6):................................................................................................................
Apellido: .................................................................................................................
Fecha de Nacimiento: .........../............/............
EDAD: ..........................................................
SEXO: .........................................................
NACIONALIDAD: ...................................................................................................
D.N.I. / CEDULA FEDERAL/ PASAPORTE: ..................................................................
ESTADO CIVIL: .....................................................................................................
HIJOS: (CANTIDAD) : ............................................................................................
DOMICILIO REAL: ..................................................................................................
LOCALIDAD: ........................................................................................................
PROVINCIA: .........................................................................................................
E-MAIL: .................................................................................................................
Nombre (7):................................................................................................................
Apellido: .................................................................................................................
Fecha de Nacimiento: .........../............/............
EDAD: ..........................................................
SEXO: .........................................................
NACIONALIDAD: ...................................................................................................
D.N.I. / CEDULA FEDERAL/ PASAPORTE: ..................................................................
ESTADO CIVIL: .....................................................................................................
HIJOS: (CANTIDAD) : ............................................................................................
DOMICILIO REAL: ..................................................................................................
LOCALIDAD: ........................................................................................................
PROVINCIA: .........................................................................................................
E-MAIL: .................................................................................................................
Nombre Entrenador:................................................................................................
Apellido: .................................................................................................................
Fecha de Nacimiento: .........../............/............
EDAD: ..........................................................
SEXO: .........................................................
NACIONALIDAD: ...................................................................................................
D.N.I. / CEDULA FEDERAL/ PASAPORTE: ..................................................................
ESTADO CIVIL: .....................................................................................................
HIJOS: (CANTIDAD) : ............................................................................................
DOMICILIO REAL: ..................................................................................................
LOCALIDAD: ........................................................................................................
PROVINCIA: .........................................................................................................
E-MAIL: .................................................................................................................
Nombre Delegado:....................................................................................................
Apellido: .................................................................................................................
Fecha de Nacimiento: .........../............/............
EDAD: ..........................................................
SEXO: .........................................................
NACIONALIDAD: ...................................................................................................
D.N.I. / CEDULA FEDERAL/ PASAPORTE: ..................................................................
ESTADO CIVIL: .....................................................................................................
HIJOS: (CANTIDAD) : ............................................................................................
DOMICILIO REAL: ..................................................................................................
LOCALIDAD: ........................................................................................................
PROVINCIA: .........................................................................................................
E-MAIL: .................................................................................................................
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